De WGBO en het medisch dossier: rechten en plichten op een rij

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) staat in Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (artikel 7:446 en verder). De wet regelt de rechten en plichten van patiënt en hulpverlener. Het medisch dossier speelt daarin een centrale rol. In dit artikel zetten we de belangrijkste regels op een rij.

De dossierplicht

Volgens artikel 7:454 BW richt de hulpverlener een dossier in over de behandeling van de patiënt. Daarin staan de gegevens over de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, voor zover dat nodig is voor een goede hulpverlening. Ook andere stukken met zulke gegevens worden in het dossier opgenomen. Een verklaring van de patiënt over stukken in het dossier wordt op zijn verzoek toegevoegd.

Een goed dossier is niet alleen een wettelijke plicht. Het is ook het belangrijkste bewijsmiddel als er later vragen komen over de behandeling, bijvoorbeeld in een klachtprocedure of een tuchtzaak.

De bewaartermijn

De hoofdregel is dat de hulpverlener het dossier twintig jaar bewaart, te rekenen vanaf het tijdstip van de laatste wijziging in het dossier. Het dossier wordt langer bewaard als dat redelijkerwijs voortvloeit uit de zorg van een goed hulpverlener. Voor sommige situaties gelden afwijkende regels, bijvoorbeeld bij minderjarigen. [CONTROLEREN: actuele uitzonderingen op de bewaartermijn per beroepsgroep.]

Inzage en afschrift

De patiënt heeft het recht het dossier in te zien en een afschrift te krijgen (artikel 7:456 BW). Dat recht wordt alleen beperkt voor zover dat nodig is ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. Op grond van de AVG is een eerste afschrift in beginsel kosteloos. Bij elektronische dossiers heeft de patiënt bovendien recht op elektronische inzage of een elektronisch afschrift, als hij daarom vraagt.

Na het overlijden van de patiënt kunnen nabestaanden onder voorwaarden inzage krijgen, bijvoorbeeld als de patiënt daar toestemming voor heeft gegeven of als er een zwaarwegend belang is (artikel 7:458a BW). Hier is maatwerk nodig: een zorgvuldige afweging en een goede vastlegging voorkomen discussie.

Vernietiging op verzoek

De patiënt kan vragen om (een deel van) zijn dossier te vernietigen (artikel 7:455 BW). De hulpverlener vernietigt de gegevens binnen drie maanden, tenzij het aannemelijk is dat de bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt, of als een wettelijk voorschrift zich tegen vernietiging verzet. Leg een verzoek en de beslissing daarop altijd schriftelijk vast.

Geheimhouding en delen met anderen

De hulpverlener draagt zorg dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over hem of inzage in of afschrift van het dossier worden verstrekt dan met toestemming van de patiënt (artikel 7:457 BW). Er zijn uitzonderingen, bijvoorbeeld voor degenen die rechtstreeks bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst betrokken zijn, en voor de vervanger van de hulpverlener, voor zover dat nodig is voor de werkzaamheden.

Daarnaast gelden de AVG en de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg. Gezondheidsgegevens zijn bijzondere persoonsgegevens. Dat vraagt om passende beveiliging, een verwerkingsregister, goede afspraken met leveranciers (zoals van het elektronisch patiëntendossier) en een zorgvuldige procedure bij datalekken.

Praktische aandachtspunten voor zorgverleners

• Leg vast wie toegang heeft tot welk deel van het dossier, en controleer dat periodiek (logging).
• Stel een vaste procedure op voor verzoeken om inzage, afschrift, correctie en vernietiging, met termijnen.
• Controleer de afspraken met uw softwareleverancier: waar staan de gegevens, wie heeft toegang en wat gebeurt er bij beëindiging?
• Houd de bewaartermijnen bij en vernietig gegevens die niet meer bewaard mogen worden.
• Informeer patiënten in heldere taal over hun rechten, bijvoorbeeld in een privacyverklaring.

Hoe wij kunnen helpen

Wij adviseren zorgaanbieders over de WGBO, de AVG en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Denk aan het beoordelen van een inzageverzoek van nabestaanden, het opstellen van een dossierprotocol, of bijstand in een klacht- of tuchtprocedure. Dit artikel is algemene informatie en geen juridisch advies voor uw situatie.